Queratose Actínica

Boa tarde, queridos seguidores!

Hoje vamos abordar um tema muito importante que é a Queratose Actínica. Vamos continuar falando desse tema tão importante que é o câncer de pele e suas lesões pré-malignas.

A queratose actínica  é uma lesão vermelha e escamosa muito frequente, que acomete principalmente as pessoas de pele clara com história de exposição solar. É uma lesão pré-maligna que surge comumente no rosto, nas orelhas, nos lábios, no dorso das mãos, no antebraço, nos ombros, no colo, no couro cabeludo ou em outras áreas do corpo fotoexpostas. Muitas lesões são reconhecidas pelo tato, pela aspereza ao toque e sua presença indica dano solar, e a lesão pode evoluir para câncer da pele se não tratada em fases iniciais.

Apesar de ser uma lesão pré-maligna, apenas 10% das lesões evoluem para carcinoma de células escamosas. O câncer se desenvolve quando a lesão invade os tecidos mais profundos da pele.

SINTOMAS E DIAGNÓSTICO

As lesões podem apresentar diferentes aspectos, dependendo da localização. É fundamental examinar a pele com frequência e observar alterações em forma, tamanho, cor e textura. Uns dos principais sinais de alarme para transformação maligna são sangramento e dificuldade para cicatrizar, por isso devemos sempre estar atentos. 

Existem lesões de lábios que também são pré-malignas e podem se transformar em carcinoma como a queilite actínica, que é outra forma de queratose actínica. Os pacientes com queilite actínica podem apresentar borramento do contorno labial, branqueamento, secura e fissuras.

Os idosos são mais propensas a desenvolver queratoses actínicas pelo efeito cumulativo da exposição solar, mas pessoas jovens também podem ser acometidas, especialmente as de pele clara. Pacientes com comprometimento imunológico como, por exemplo, os soropositivos, transplantados e em tratamento quimioterápico também são mais propensos.

TRATAMENTO

Todos os casos de queratose actínica precisam ser tratados, visto que podem malignizar. Portanto, sempre que surgirem lesões suspeitas no corpo devemos procurar ajuda de médico especialista. Existem diversos tratamentos para queratose actinica e sua indicação depende da localização e extensão acometida. São  terapias diferentes mas podem apresentar resultados semelhantes. Existem os medicamentos tópicos para uso domiciliar ou os procedimentos para realização em consultório. A maioria dos tratamentos necessitam várias sessões para obter resultado e  devem ser supervisionadas.

Medicamentos tópicos

O 5-Fluoracil (5-FU) é o tratamento tópico mais utilizado para a queratose actínica. É eficaz também em lesões subclínicas. Normalmente, as lesões se curam em duas 3 – 4 semanas.

O Imiquimod em creme age estimulando o sistema imune para produzir interferon, um agente químico que destrói células cancerosas e pré-cancerosas. Apesar de serem bem toleradas, algumas pessoas podem apresentar vermelhidão, ulcerações e dor.

A associação de diclofenaco e ácido hialurônico tópicos, em creme, é outra opção terapêutica. Principalmente em pessoas que são hipersensíveis aos tratamentos tópicos comuns. O diclofenaco previne uma resposta inflamatória, e o ácido hialurônico adia a absorção do diclofenaco fazendo com que ele permaneça por mais tempo na pele.

Criocirurgia
Não é necessário anestesia. É aplicado nitrogênio líquido sobre a queratose, seja com um dispositivo de aerossol ou com uma ponta de algodão. Este método congela as lesões, que viram crostas e caem. Podem ocorrer vermelhidão e inchaço local após o procedimento.

Peeling Químico
Aplica-se um ácido tricloroacético (ATC) sobre a pele. As camadas superiores da pele se desprendem e em geral se regeneram em sete dias. A técnica pode causar irritação temporárias. É feito pelo médico em consultório e pode ser feito também pontualmente nas lesões.

Cirurgia a laser
O laser penetra e age através do tecido, sem provocar sangramento. Essa opção é boa para lesões em áreas pequenas ou restritas, e pode ser eficaz para queratoses na face e no couro cabeludo, assim como para queilite actínica dos lábios. Pode necessitar de anestesia local ou ocorrer perda de pigmentação.

Terapia fotodinâmica (PDT)
A terapia fotodinâmica pode ser útil para lesões na face ou no couro cabeludo. Consiste na aplicação de um agente fotossensibilizante tópico, o ácido 5-aminolevulínico (5-ALA), nas lesões. Em seguida, a área a ser tratada é exposta a uma luz que ativa o 5-ALA. O tratamento destrói as queratoses actínicas seletivamente, causando pouco dano ao tecido normal. Geralmente indicada para extensas áreas acometidas.

Amados leitores! Sempre que surgirem lesões suspeitas procurem ajuda médica e nunca usem produtos de outras pessoas ou automediquem-se! Você pode se prejudicar!

PREVENÇÃO

Observar regularmente a própria pele, à procura de lesões suspeitas é fundamental. E, é claro, use filtro solar sempre!!!!

Dra Giordana Vargas

Higiene da Pele Infantil

Boa tarde, seguidores!

 

Hoje vamos dar continuidade à nossa conversa sobre dermatologia pediátrica e discutir os cuidados que devemos ter com a higiene da pele das crianças. Devido às suas características peculiares, a cútis infantil requer o uso de produtos especiais destinados à sua higiene, visando sempre preservar a integridade cutânea, prevenir a toxicidade e evitar exposições químicas prejudiciais à pele.

Estudos já demonstraram que durante o cuidado de rotina dos recém-nascidos são utilizadas, em média, oito medicações vendidas em farmácias apenas durante o primeiro mês de vida. Muitas destas medicações compradas sem indicação médica, mesmo quando direcionadas ao uso infantil, podem alterar a função cutânea do recém-nascido, aumentando os riscos de reações adversas.  Nem mesmo frases como “dermatologicamente testado” ou “pH balanceado” ou “ingredientes naturais ou orgânicos” contidas nos rótulos das embalagens podem garantir a segurança dos ingredientes do produto.

 

AGENTES DE LIMPEZA

Diversos produtos devem ser evitados no cuidado da pele das crianças, dentre eles, os parabenos – que são encontrados comumente em xampus e lenços umedecidos e podem causar dermatite de contato. Deve-se evitar também produtos que contenham perfumes e corantes (pelo risco de dermatite de contato), e aditivos que simulem cores e aromas apetitosos devido ao risco de ingestão dos cosméticos.

Sabonetes tradicionais em barra apresentam pH alcalino (diferentemente do pH cutâneo) e seu uso pode destruir a camada lipídica que protege a pele, causando ressecamento excessivo. O uso de sabonetes de glicerina também pode ser prejudicial, visto que apresentam alto poder umectante, entretanto a água acaba sendo absorvida para fora da pele, podendo causar ainda mais xerose cutânea (secura da pele).

Com o intuito de não irritar a pele ou os olhos das crianças, os agentes de limpeza ideais (sabonetes e xampus) devem ser líquidos, sem corantes ou fragrâncias, sem sabão, com pH neutro ou levemente ácido.

Os lenços umedecidos não devem ser utilizados de rotina, pois estes contem sabão, o qual pode remover o manto lipídico da pele, e, pelo contato continuado e abafado pelas fraldas pode causar sensibilização.

 

BANHO

O banho deve ser breve, com duração média de 5 minutos para recém-nascidos e crianças pequenas, e de 10 minutos para crianças maiores. A temperatura da água deve ser sempre próxima à temperatura corporal (37°C-37,5°C).

 

A regra fundamental do banho das crianças é: “água e pouco detergente”. Os agentes de limpeza devem ser utilizados apenas nas áreas de fralda e nas áreas que apresentam sujidades. Deve-se evitar a esfregação, pois tal ação pode remover a camada lipídica e machucar a pele, assim como o uso excessivo de sabões e substâncias detergentes.

Excetuando-se as regiões em que há maior acúmulo de detritos, como a área das fraldas, é possível dizer que o banho diário não é necessário. Todavia, o momento do banho pode representar uma forma de interação muito especial entre mãe e filho, que aumenta os laços entre os dois e proporciona novas experiências para ambos.

Até a próxima semana!

Dra. Aline M. Magnus

Referências bibliográficas:

1.Dermatologia pediátrica. Zilda Najjar Prado de Oliveira, Editora Manole, 2009

2.Prevenção e cuidados com a pele da criança e do recém-nascido. An Bras Dermatol. 2011;86(1):102-10.

3. I Painel Latino-Americano. Cuidados com a Pele Infantil 2. Johnson’s Baby

Microagulhamento e Verão

Seguindo ainda nos procedimentos estéticos permitidos no verão, hoje falaremos um pouquinho sobre Microagulhamento.

O microagulhamento consiste em um instrumento médico, composto por um cilindro com centenas de microagulhas, com comprimentos que variam de 0,25 a 2,5 mm. Os comprimentos de 0,25 e 0,5 mm são utilizados para tratamentos 'home care' e também por esteticistas e fisioterapeutas, ficando as agulhas de comprimento igual ou acima de 1mm destinadas a uso exclusivo médico. A escolha do comprimento das agulhas é realizada de acordo com o objetivo do tratamento e, como são agulhas de maior penetração, o uso médico exige anestesia tópica para que o procedimento seja confortável e indolor.  Existem diversas marcas no mercado, e é importante ficar atento a elas porque muitas não apresentam controle de qualidade. Particularmente, tenho experiência com as marcas 'Dr. Roller' e 'Derma Q'. 

As microagulhas são a principal ferramenta do procedimento. São atraumáticas,estéreis, fabricadas em aço cirúrgico e o equipamento é descartável, e não pode ser reutilizado; penetram na pele centenas de vezes, fazendo com que as células reajam a este estímulo, liberando fatores de crescimento, melhorando a estrutura da pele através da indução de novo colágeno, elastina, glicosaminoglicanos e melhorando a circulação sangüínea, aumentando o suporte nutricional e de oxigênio do tecido e acelerando a eliminação de metabólitos e toxinas. O trauma produzido pelas microagulhas estimula a liberação de fatores de crescimento, sendo indicado para estímulo de colágeno, melhorando rugas finas e textura da pele, resultando em um aspecto mais jovem; redução e suavização de cicatrizes, especialmente cicatrizes de acne;  redução de pigmentos e melanoses e também para estrias. De acordo com o tratamento, podem ser utilizados produtos químicos para facilitar a chegada destes as camadas mais profundas da pele, potencializando o resultado destes produtos. As sessões costumam ser realizadas com intervalos de aproximadamente 6 semanas, sendo necessárias cerca de 3 a 4 sessões para resultados visíveis. No pós procedimento típico, não há secreções ou equimoses ('roxões'). Vermelhidão persiste por cerca de 3 dias, e não há necessidade de afastamento das atividades habituais.

Um abraço e até a próxima quarta-feira!

Dra Soraia Ribeiro Bainy

Melasma - Tratamentos

Boa noite, queridos e queridas!

Conforme prometido semana passada, segue nas próximas (e valiosas) linhas, os tratamentos preconizados para Melasma... O inimigo do verão.

Justamente pelo melasma ser uma doença de pele inestética, de grande repercussão na qualidade de vida das pessoas afetadas, seu tratamento se torna amplamente indicado. O mesmo divide-se em duas fases:

1) Clareamento das manchas
2) Manutenção da pele livre de manchas.

Para isso, se faz necessário uma boa fotoproteção e uso adequado dos clareadores disponíveis.

O tratamento é a longo prazo (ou seja, demora mesmo). Na formulação do esquema terapêutico, há de se levar em conta que a maioria dos pacientes acometidos são adultos do sexo feminino. Portanto, devemos considerar fatores como:

• tipo de pele (mais ou menos oleosa);
• outros problemas de pele associados (envelhecimento cutâneo, espinhas...);
• uso de maquiagem;
• prática de esportes;
• estilo;
• local de vida.

O melhor resultado no clareamento da pele pode ser conseguido pela associação de drogas com mecanismos de ação distintos e, muitas vezes, sinérgicos (produtos que se somam em seus resultados). Além disso, quanto mais o esquema puder ser adequado às necessidades individuais, maior a adesão e o sucesso do tratamento.

Fotoproteção
Constitui a pedra fundamental na terapêutica do melasma. Nenhum tratamento funciona bem sem o uso adequado do protetor solar. O portador dessa doença deve ser orientado quanto ao seu curso crônico e de como a fotoproteção pode evitar suas recorrências e manter os resultados obtidos com os clareadores disponíveis.
A fotoproteção efetiva deve considerar a proteção não somente contra raios ultravioleta, mas também contra a luz visível presente na radiação solar e em fontes artificiais, como as lâmpadas fluorescentes.
O fotoprotetor deve ser de amplo espectro (UVA, UVB e luz visível), usado em quantidade adequada e de maneira uniforme, sendo necessária sua aplicação várias vezes ao dia.
Sugere-se o uso de filtros pigmentados (coloridos).
As gestantes são as maiores beneficiadas com a fotoproteção, pois os recursos terapêuticos no período gestacional são reduzidos.
Na atualidade, o conceito de fotoproteção vai além do uso do filtro solar. A exposição direta ao sol deve ser evitada, fazendo-se necessário o uso de chapéus de abas grandes, tecidos que diminuam a passagem da radiação UV e vestimentas adequadas. Fotoproteção através de cápsulas (via oral) também pode ser utilizada.

Agentes clareadores
Hidroquinona: Primeira escolha no tratamento do melasma. Deve ser usada em baixas concentrações, pois se utilizada de forma inadequada, há maior risco de complicações como alergias, maior escurecimento (hipercromia) da pele na área de aplicação, ou até mesmo áreas de diminuição da cor (hipocromia - áreas brancas), além de descoloração das unhas.
Os melhores resultados são obtidos quando a hidroquinona é empregada em associação com outros princípios ativos, tais como tretinoína e ácido glicólico.

Outros agentes clareadores disponíveis
Ácido kójico: Se isolado, apresenta efeito clareador leve. Sugere-se uso associado à outros produtos ou em fases de manutenção do tratamento. Tem como principal efeito adverso, a irritação na pele.

Ácido azeláico: Encontrado em duas apresentações, sendo uma em gel, outra em creme. Podem ocorrer alguns efeitos adversos como prurido, ardor e descamação, todos leves e transitórios. Efeito clareador leve.

Ácido ascórbico: Também possui efeito clareador leve. Melhor emprego no melasma é na fase de manutenção ou em combinação com outras substâncias clareadoras.

Medidas complementares
Os métodos mais empregados são a microdermoabrasão (maior penetração dos princípios ativos em uso) e os peelings químicos superficiais (ácido glicólico, ácido salicílico, solução de Jessner, tretinoína, ácido lático). Ambos são utilizados como coadjuvantes no tratamento do melasma, não esquecendo da tendência à hiperpigmentação nesses indivíduos. Os trabalhos científicos ainda não obtiveram conclusão em relação à real eficácia.

Laser: Vários tipos são testados, com resultados inconsistentes, por apresentarem alto risco de recorrência e de hipercromia pós-inflamatória. Não devem ser considerados na rotina, e sim ainda uma modalidade experimental de tratamento do melasma.

Bom... Esta foi uma breve conclusão sobre os tratamentos disponíveis para melasma. Apesar de ser uma doença que não tem cura, podemos ter um excelente controle na atividade da mesma, levando a um grande ganho na qualidade de vida! 

E não esqueça: procure sempre um médico para prescrever e orientar seu tratamento. Ele é o profissional capacitado para que você tenha um bom sucesso terapêutico!

Obrigada pela atenção e nos encontramos novamente terça-feira!

Até lá!

Dra Viviane Loch.

Xampu bomba!!!!!

Olá queridos leitores,

Nessa semana de carnaval gostaria de discutir um assunto que vem bombando na internet e nas revistas femininas: o xampu bomba!!!

Resolvi escrever sobre mitos e verdades sobre esse xampu, que nada mais é do que a seguinte composição: 1ml de Monivin A®, 100ml de xampu sem sal e 5ml de Bepantol®; o xampu promete o crecimento de até 4cm dos fios por mês e dá muito brilho.

Como cada ingrediente age nos fios? O Bepantol® é uma pomada rica em dexapantenol, ou seja, a pró vitamina B5, usualmente encontrada em xampus, condicionadores, finalizantes por sua propriedade fortalecedora e também por que consegue depositar nos fios. Entretanto, a formulação é uma pomada, rica em componentes oleosos que podem deixar os cabelos com aspecto pesado e mais oleoso que o normal.

Já a Vitamina A (Monovin A®) é menos utilizada nas formulações por ser uma vitamina lipossolúvel e que não fixa no fio e sai com o enxágue.

É importante o xampu ser sem sal? Não, pois todo o sal contido na formulação está “preso” dando viscosidade ao produto. Se houvesse sal em excesso, suficiente para agredir os fios, a fórmula viraria água. Ou seja, o xampu tem somente a quantidade correta de sal e este não está disponível para interagir com o fio. O xampu sem sal foi “inventado” pelo marketing para agregar valor comercial ao produto e NADA MAIS!!!

O xampu deve ter pH neutro? O xampu deverá ter o pH adequado ao tipo de cabelo ou a química presente e esse sim é o verdadeiro segredo de uma boa formulação. Cabelos com escova progressiva pedem xampus com pH mais ácido, enquanto cabelos oleosos pedem pH próximo ao neutro.

O xampu bomba promete brilho e crescimento. Ele, de fato, pode trazer esses benefícios? Os benefícios que o consumidor vai notar são os mesmos de outros produtos que normalmente compra, pois não tem nada de muito diferente. Como é um produto que fica pouco tempo no couro cabeludo e logo é retirado, os benefícios se resumem mais a limpeza e um pouco de brilho, lembrando que como é feito com uma pomada pode deixa o cabelo OLEOSO!!!

Quanto o cabelo cresce normalmente, sem o xampu bomba? E com ele, de fato dá para crescer 4 cm ao mês? O cabelo cresce normalmente em torno de 1cm por mês e alguns medicamentos, prescritos pelo médico, podem acelerar e melhorar muito o crescimento, mas nenhum tratamento disponível hoje consegue um resultado desses.

É verdade que o xampu bomba evita a queda? Por quê? A queda pode ser atribuída a diversos fatores, desde uma simples deficiência nutricional até fatores genéticos. O uso de bons produtos para lavar os cabelos sempre doa brilho, força e pode estimular o aumento do crescimento, por deixar o couro cabeludo nutrido e mais saudável, mas nada comparado ao poder dos tônicos (que ficam horas em contato com o couro cabeludo) e tratamentos específicos indicados pelo médico.

Um grande abraço a todos e uma ótima semana,

Farmacêutica Christine Chaves

Vitamina D e exposição solar

Olá pessoal!

Hoje comemoramos uma semaninha com nosso blog Skin Seven no ar. Que legal heim?

Na semana passada eu abordei o tema sol, verão... Hoje eu trago um assunto também ligado ao tema anterior e que gera uma série de preocupações, a carência de Vitamina D e a exposição solar .

 

A Vitamina D reconhecida quimicamente por 1,25-(OH)₂D₃ é um hormônio que regula o metabolismo do cálcio e do fósforo.

Nosso organismo é capaz de obter vitamina D de duas maneiras, a exógena, por exemplo pela ingestão de alguns alimentos como óleo de fígado, atum, sardinha, gema de ovo fresca, leite integral e a endógena sendo produzida pela nossa epiderme . A incidência de raios UVB atua no metabolismo da Vitamina D, transformando ,na epiderme, 7-Dehidrocolesterol em pré-colecalciferol ( pré vitamina D3). Segue-se a partir deste momento uma sequência de reações metabólicas de hidroxilação que irão ocorrer no fígado e nos rins até a produção da Vitamina D ( 1,25- dihidrocolecalciferol ). Depois de ativado, o tempo de meia vida é de aproximadamente 2 semanas.

Alguns fatores atuam no aumento do risco de hipovitaminose D sendo eles pouca exposição à luz UVB,diminuição na capacidade de sintetizar vitamina D através da pele ( envelhecimento, tipo de pele e algumas doenças ).

Um assunto polêmico hoje em dia é o impasse entre uso de fotoprotetores e a hipovitaminose D. Mas estudos feitos e discutidos durante o fórum realizado durante o AAD 2013 “Controversies in Vitamin D “ mostram duas realidades.

Testes feitos com uso de fotoprotetores aplicados em grande quantidade, seguindo protocolos padronizados, observou-se que ocorreu bloqueio da produção de vitamina D sendo que, a diminuição é de 30% com uso de FPS 15 e de 90% com uso de FPS 30. Contudo, devemos observar que no dia-a-dia a realidade é bem diferente. O paciente na grande maioria das vezes não aplica a quantidade de filtro que é preconizada para total proteção, sendo a quantidade aplicada é  muito menor, portanto, neste caso a síntese de vitamina D continua ocorrendo. A certeza é que quando envelhecemos os níveis de Vitamina D diminuem. Pessoas com baixa exposição solar e também aquelas com fototipos mais altos ( V e VI ) também sofrem dessa carência.

Então o essencial é que seja feito um doseamento dos níveis de vitamina D, com os resultados em mãos seu médico fará a suplementação necessária e demais orientações com relação ao tempo e período de exposição ao sol necessários para repor seus níveis de vitamina D. A carência de vitamina D acaba sendo devido a um conjunto de fatores e não única e exclusivamente pelo uso de fotoprotetores durante a exposição solar.

Beijos e tenham uma excelente semana!

Ana Raquel Medeiros

 

Câncer de pele. Você pode ser a próxima vítima.

Bom dia a todos nossos seguidores!

Hoje é dia de falar sobre câncer de pele... 
Sábado de carnaval, feriado em que muitas pessoas abusam do sol e acabam esquecendo a importância de se proteger das irradiações a que estamos expostos. 
Como  podemos prevenir o câncer da pele?
O principal medida é evitar a exposição excessiva ao sol e, é claro, proteger a pele com filtro solar adequado, apresentando fator de proteção de no mínimo FPS 30 e reaplicá-lo várias vezes ao dia, visto que perde sua eficácia ao longo do tempo e sai no contato com a água.  

Como podemos identificar lesões suspeitas?
O câncer da pele pode se apresentar de diversas formas, por isso devemos estar atentos aos sinais de gravidade. As lesões elevadas e brilhantes, translúcidas, avermelhadas, acastanhadas ou multicoloridas, que formam crosta central e que sangram facilmente devem nos chamar a atenção. Assim como as famosas pintas pretas ou acastanhadas que mudam de cor, textura ou tornam-se irregulares nas bordas e crescem de tamanho. Não podemos esquecer que manchas ou feridas que não cicatrizam e que continuam crescendo ou apresentam prurido, crostas, sangramento ou ulcerações devem também ser acompanhadas e avaliadas por médico especialista. Esses são alguns sinais de gravidade que devemos estar atentos para buscarmos ajuda antes que seja tarde.

Quais são os principais tipos de câncer da pele? 
Existem os não melanomas e os melanomas.

O carcinoma basocelular (CBC) é o câncer de pele mais prevalente dentre todos os tipos de câncer de pele. É do tipo não melanoma, surge nas células basais, que se encontram na camada mais profunda da epiderme (a camada superior da pele). Pode ser curado em caso de detecção precoce e apresenta baixa letalidade. Acomete preferencialmente as regiões mais expostas ao sol, como face, orelhas, pescoço, couro cabeludo,  ombros e dorso. Porém, se não for tratado precocemente pode tornar-se extenso e infiltrado localmente podendo causar deformidades importantes.

O carcinoma espinocelular (CEC) é o segundo mais prevalente dentre todos os tipos de câncer e é classificado como não melanoma. Manifesta-se nas células escamosas, que formam a maior parte das camadas superiores da pele. Também são mais prevalentes nas áreas fotoexpostas, como orelhas, face couro cabeludo e pescoço, nas áreas de maior dano solar, com enrugamento, mudanças na pigmentação e perda de elasticidade.
O CEC é duas vezes mais frequente em homens do que em mulheres.  Alguns casos da doença estão associados a feridas crônicas e cicatrizes na pele, exposição a certos agentes químicos ou à radiação. Os CECs têm coloração avermelhada, e apresentam-se na forma de machucados ou feridas espessas e descamativas, com difícil cicatrização e que sangram eventualmente.

O melanoma é  tipo menos frequente dos cânceres de pele, porém tem o pior prognóstico e o mais alto índice de mortalidade. Quando há detecção precoce da doença, as taxas de cura chegam a 90%. O melanoma geralmente se apresenta em forma de pinta ou de um sinal na pele, em tons acastanhados ou enegrecidos. Todavia, quando se trata de melanoma, a lesão em questão apresenta mudança de cor, de formato,  de tamanho, e até sangramento. Por isso, observar a própria pele constantemente é fundamental para evitar um diagnóstico tardio e sempre procurar um médico especialista caso detecte qualquer lesão suspeita.

Então galera, fiquem atentos às alterações e não esqueçam de se proteger sempre do nosso amado sol.
Aproveite com moderação. 
Bom carnaval a todos e até o próximo sábado.

Dra. Giordana Vargas